Заява на переказ готівки №

Дата здійснення операції           

Дата валютування                       

Отримувач                                     ТДВ „Страхова група „Провіта”

Код отримувача *                        32863820

Банк отримувача                          ПКФ АКБ „ФОРУМ” М. КИЇВ

Код банку отримувача*              300948

Загальна сума                                 

Призначення платежу                       

Пред’явлений документ **      

(паспорт або документ, що його замінює)

серія № , виданий

(номер документа)                       (найменування установи, яка видала документ)

                                 (найменування установи, яка видала документ)

(дата видачі документа)

(дата народження)                                           (місце проживання особи)

Додаткові реквізити     

* Реквізити зазначаються в разі здійснення переказу готівки для зарахування на рахунок, відкритий в іншому банку.

** Заповнюється в разі здійснення операції з готівкою без відкриття рахунку на суму, що перевищує 50000 гривень або еквівалент цієї суми в іноземній валюті.