СТРАХУВАЛЬНИК ( Страхувальник є особою, що страхується)

//

Прізвище Ім’я По батькові Дата народження

Телефон дом. Громадянство України інше Стать: чол. жін. Родинний зв’язок з особою, що страхується

Адреса: //обл.буд.кв.

індекс країна область район, місто/селище вулиця

Місто роботиПосада

Документація, яку направлено Страховиком за адресою, вказаною в заяві, вважається отриманою Страхувальником.

У випадку зміни зазначеної адреси Страхувальник повинен повідомити Страховика.

ОСОБА, ЩО СТРАХУЄТЬСЯ

//

Прізвище Ім’я По батькові Дата народження

Тел.: дом. роб. Громадянство: України інше Стать: чол. жін.

Адреса://обл.буд.кв.

індекс країна область район, місто/селище вулиця

Місто роботи Посада

ВИГОДОНАБУВАЧ у випадку смерті у випадку дожиття у випадку інвалідності

Дата народження

Частка, %

//

ВИГОДОНАБУВАЧ у випадку смерті у випадку дожиття у випадку інвалідності

//

ВИГОДОНАБУВАЧ у випадку смерті у випадку дожиття у випадку інвалідності

//

ВИГОДОНАБУВАЧ у випадку смерті у випадку дожиття у випадку інвалідності

Прізвище Ім’я По батькові

// Дата народження

частка, %

УМОВИ СТРАХУВАННЯ

Страхові випадки

Термін дії договору, років

Страхова сума*

Дожиття (програма № 5)

10

15

20

,

Смерть (програма № 5)

Інвалідність І групи (№ 8)

Страхові внески сплачуються N раз на рік: N= 1 ; 12 .

Валюта страхування*: USDEURUAH

ПИТАННЯ ДО ОСОБИ, ЩО СТРАХУЄТЬСЯ.

1. Чи укладали Ви інший договір страхування життя? СК Страхова сума Діє з: //до: //

Так Ні

2. Чи розривали з Вами договір страхування життя або від нещасного випадку, чи відмовляли у страхуванні (вкажіть назву СК та причини відмови/розірвання договору)?

Так Ні

3. Чи пов’язані Ваша професія або захоплення зараз чи у минулому з діяльністю або обставинами, які можуть негативно вплинути на стан Вашого здоров’я або тривалість життя, наприклад: робота під землею, з піротехнікою, перебування в зоні ЧАЕС, авіаспорт, автомобільні перегони, підводне плавання тощо?

Так Ні

4. Чи були (є) у Вас захворювання або скарги стосовно тих чи інших органів та систем; нервові та психічні захворювання (в тому числі епілепсія, втрата свідомості тощо); захворювання дихальної системи (бронхіти, туберкульоз тощо); захворювання серцево-судинної системи (болі в грудях, підвищення артеріального тиску, прискорене серцебиття тощо); розлади системи травлення (виразка, хронічні чи періодично повторювані діареї тощо); хвороби нирок; печінки; сечовивідної системи; кісток та суглобів; ендокринних залоз (цукровий діабет тощо); пухлини; хвороби кровоносної чи лімфатичної систем?

Так Ні

5. Чи констатовані у Вас захворювання, розлади, травми (операції) чи інші порушення здоров’я, які не вказані тут?

Так Ні

6. Чи проводилось (проводиться) Вам будь-яке лікування, медикаментозна терапія, променева терапія ?

Так Ні

7. Чи проходили Ви консультації, тести, лікування у зв’язку зі СНІДом, ВІЛ, захворюваннями, що передаються статевим шляхом, гепатити?

Так Ні

8. Чи зверталися Ви за консультаціями або проходили курс лікування від алкоголізму чи наркоманії ? Чи рекомендували Вам кинути палити з медичних показань?

Так Ні

9. Чи була на протязі останніх трьох років у Вас перерва в роботі через захворювання або нещасний випадок більш ніж на три тижні?

Так Ні

10. Чи були (є) у Ваших близьких родичів спадкові захворювання, які проявилися до 60 років, в т.ч. діабет, інсульт, хвороби нирок, підвищений кров’яний тиск тощо?

Так Ні

11. Вкажіть, будь-ласка, Ваші зріст та вагу Зріст: (см) Вага: (кг). Чи змінилася Ваша вага більш ніж на 3 кг за останній рік? Так Ні На скільки (±кг)

12. Скільки в середньому Ви вживаєте тютюнових виробів (щоденно): сигарет (шт.), як довго Ви палите років, алкоголю (за тиждень): міцні напої (г), як довго Ви вживаєте алкогольні напої років.